הסרת פטריגיום בלייזר

הקדמה

פטריגיום הוא נגע דמוי־ממברנה הפולש מהלחמית אל הקרנית, נפוץ במיוחד באקלים שטופי שמש ויבשים, ועלול לגרום לאסטיגמציה, ירידה בחדות הראייה וגירוי כרוני. הטיפול היעיל והמוסכם כיום הוא כריתה כירורגית של הפטריגיום ושתל לחמיתי אוטולוגי (Conjunctival Autograft – CAG) המודבק לאזור הקרנית החשופה. אף-על-פי שהשיטה המקובלת מפחיתה שיעורי חזרה לכ-5-10 %, הכנת שתל דק ואחיד ללא טנון (Tenon) דורשת מיומנות גבוהה וזמן ניתוחי ממושך. כניסת הלייזר הפמטו־סקונד (Femtosecond Laser – FSL) לחדר הניתוח הציעה פתרון טכנולוגי מתקדם: חיתוך פלנרי ברמת עומק ידועה מראש, ללא לחץ יניקה, המאפשר הפקת שתל דק במיוחד, אחיד בעוביו לכל אורכו, עם חביון דלקתי מופחת ופוטנציאל לריפוי מהיר יותר. במאמר זה נסקרים ממצאי המחקרים הראשונים שבחנו את השימוש ב-FSL בפטריגיום ואת השלכותיהם הקליניות והחירורגיות.

עקרונות השימוש בלייזר פמטו-סקונד להכנת שתל לחמיתי

לייזר פמטו-סקונד פולט פולסים אולטרה-קצרים ברמת מיקרון, היוצרים מיקרו-בועות גז בתוך הרקמה וחותכים אותה בדייקנות ללא נזק תרמי. בפטריגיום המטרה היא להפיק שתל לחמיתי דק יותר (≈ 50–70 µm), נטול סיבי טנון, בממדים מתוכננים מראש. שתל כזה נצמד טוב יותר לקרנית, מפחית עיוותים אסטיגמטיים ומאפשר ריפוי מהיר ואסתטי יותר. בנוסף, הדיגיטציה של תהליך התכנון מבטיחה רב-שחזוריות בין מנתחים ומקצרת את משך החיתוך הידני.

המחקר הקליני הראשוני (FLAPS, 2017) – הוכחת היתכנות

העבודה הפיילוטית הראשונה בבני-אדם תיארה שישה עיניים של חמישה מטופלים שעברו כריתת פטריגיום והשתלת CAG שהוכן בלייזר Ziemer Z8 בעומק 60 µm PubMed. החוקרים דיווחו כי החיתוך ארך פחות מדקה, השתל היה אחיד ודק, וכל המקרים הודבקו באמצעות דבק פיברין ללא צורך בתפרים. בתקופת מעקב של שישה חודשים לא נצפה חזרת פטריגיום, ולא נרשמו סיבוכים משמעותיים. אף שהמדגם קטן, המחקר הניח את היסודות לבחינת היתרון הטכנולוגי של FSL והשפעתו על זמני ניתוח, נוחות כירורגית ותוצאות קצרות-טווח.

מחקר ההשוואה הפרוספקטיבי (Sci Rep 2020) – יתרונות מול טכניקה ידנית

מחקר פרוספקטיבי שכלל 40 עיניים בקבוצת FSL הושווה לשתי קבוצות בקרה היסטוריות (78 עיניים של מנתח מנוסה ו-78 עיניים שטופלו בידי מתמחים) שבהן השתל הוכן ידנית Nature. העומק המתוכנן היה 55–60 µm. תוצאות עיקריות:

• עובי השתל – דק יותר בקבוצת FSL (65 ± 4 µm) לעומת ידני (92 ± 14 µm).

• זמן חיתוך – קוצר בכ-60 %.

• תגובה דלקתית מוקדמת – מופחתת משמעותית ב-FSL, כפי שנמדדה במדדים קליניים וב-OCT של הלחמית.

• שיעור חזרה – 2.5 % בקבוצת FSL מול 1.3 % בקבוצת מנתח מנוסה ו-6.4 % אצל מתמחים; ההבדלים לא היו מובהקים סטטיסטית, אך המגמה מעידה ששימוש ב-FSL עשוי לאזן פערי מיומנות בין כירורגים מתחילים למנוסים.
  כלל הסיבוכים (בצקת שתל, דימום, דבק שנשטף) היו נדירים ודומים בין הקבוצות.

נתוני מעקב ארוך-טווח (ARVO 2023) – בטיחות ויעילות מתמשכת

בדיווח ARVO 2023 שכלל מעקב עד ארבע שנים לאחר כריתה ראשונית עם FSL-CAG, תועד שיעור הישנות מצטבר של 3.1 % בלבד, ללא סיבוכי משמעותיים אחרים IOVS. העבודה הדגישה כי האחידות המבנית של השתל נשמרת בטווח הארוך, וכי דיוק החיתוך מסייע בשימור פני שטח הקרנית ובמניעת אסטיגמציה מושרית. למרות שהנתונים עדיין מוגבלים למרכזים בעלי ציוד FSL, הם תומכים בעמידות השיטה לאורך זמן.

סינתזת הממצאים

שלושת העבודות מציירות תמונה קוהרנטית: FSL מאפשר הכנת שתל דק, אחיד וללא טנון בהליך קצר ושחזורי, מפחית דלקת מוקדמת, ומספק שיעורי חזרה נמוכים הדומים – ולעיתים אף טובים – לטכניקה הידנית הטובה ביותר. יתר על כן, הוא מצמצם את פער הלמידה בין מתמחים למנתחים ותיקים. אף שמספרי המטופלים עדיין מוגבלים, ובעיקר במחקרי הפיילוט, התוצאות עקביות ומעודדות.

יתרונות, חסרונות ואתגרי יישום

היתרונות העיקריים כוללים זמני ניתוח קצרים, הפחתת דימום והימנעות מתפרים, שיעור זיהומים נמוך ופרופיל דלקת מיטבי. מנגד, העלות הגבוהה של מערכת FSL, הצורך בהכשרה ייעודית ותכנון חדר ניתוח מותאם מהווים חסמים, בעיקר במערכות ציבוריות או באזורים מתפתחים שבהם פטריגיום שכיח יותר. בנוסף, הנתונים לגבי ילדים, פטריגיום צולב או מופיע חוזר עדיין דלים, והערכות כלכליות-בריאותיות נדרשות כדי לאמוד רווח מול עלות בטווח ארוך.

מסקנות ועתיד המחקר

הנתונים המצטברים מצביעים על כך שלייזר פמטו-סקונד מציב אבן דרך חדשה בטיפול בפטריגיום, בכך שהוא הופך את שלב הכנת השתל המדויק מאומנות מורכבת לפרוצדורה סטנדרטית, צפויה וקצרה. למרות העלויות הראשוניות, הפוטנציאל לצמצם הישנויות ולהאיץ חזרה לשגרה עשוי להצדיק אימוץ במרכזים עתירי כרך שבהם נפח הניתוחים גבוה. מחקרים אקראיים רב-מרכזיים וארוכי-טווח יוכלו לאשר סופית את העליונות הקלינית והכלכלית, לבחון שילוב עם תוספים פרו-רזולטיביים (כגון מיטומיצין C במינון מופחת) ולהרחיב את השימוש לאינדיקציות נוספות של שתל לחמיתי.

על סמך העדויות הנוכחיות, השילוב של FSL בכריתת פטריגיום נראה בטוח, יעיל ומבטיח – פתרון מדויק ומודרני לבעיה עתיקת ימים של משטח העין.